Aanmelden - WSV Vlaardingen

Aanvraag lidmaatschap

De met een sterretje aangegeven velden zijn verplicht

Achternaam*

Voornaam*

Tussenv.

Voorletters*

Geslacht*

Aanhef

Titels voor naam

Titels achter naam

Beroep

Burgerlijke staat

Geboortedatum*

E-mail adres*

Mobiel nr.

Telefoon nr.

Adres*

Huisnr*

Huisnr.toev.

Postcode*

Plaats*

Land*

Aanvraag ligplaats

Indien U gelijk een ligplaats voor Uw schip wilt aanvragen, alle onderstaande velden volledig invullen

Bootnaam

Lengte in meters

Breedte in meters

Motorjacht/Zeiljacht

Verzekerd bij

Polisnummer en vervaldatum

Vervaldatum

Pasfoto voor identificatie

Lid worden?

Controle*

Verzenden

Oosthavenkade 39K
3134 NW Vlaardingen

Jacob van Campenweg 55
3067 LH Rotterdam